ADHD e disturbi psicotici (come la schizofrenia) possono coesistere, interagire e influenzarsi reciprocamente, dando luogo a quadri clinici articolati, difficili da diagnosticare e da trattare.
La comorbilità tra queste due condizioni apre una serie di interrogativi che toccano la psicopatologia, la neurobiologia, la prognosi e la terapia.
Come si sovrappongono i sintomi? Quali sono gli elementi in comune? Gli stimolanti usati per l’ADHD possono peggiorare la psicosi?
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Sovrapposizioni sintomatologiche tra ADHD e sintomi psicotici
Uno degli aspetti più complessi nella diagnosi differenziale tra ADHD e disturbi psicotici è la presenza di alcune manifestazioni fenomenologiche che possono apparire simili, anche se hanno origini psicopatologiche completamente differenti.
Non si tratta di una vera equivalenza sintomatica, ma di somiglianze superficiali, spesso basate sul comportamento osservabile o sulla modalità narrativa del paziente.
- Allucinazioni/deliri e mind wandering: nei disturbi psicotici compaiono vere allucinazioni (percezioni senza stimolo esterno, es. voci che commentano o comandano) e deliri (credenze false, rigide, non modificabili dall’evidenza, es. convinzioni di persecuzione o grandezza). Tra i sintomi dell’ADHD non ci sono allucinazioni o deliri in senso stretto, ma può esserci un mind wandering estremo: la mente “scappa”, la persona si perde nei propri pensieri, si isola mentalmente, può apparire assente o “in un altro mondo”. Questo mind wandering può essere vissuto come una sorta di “film interno molto vivido” e, se raccontato in modo confuso, può essere scambiato superficialmente per esperienza allucinatoria o come segnale di alterazione del contatto con la realtà, pur mantenendo il soggetto un chiaro senso di ciò che è immaginato e ciò che è reale.
- Pensiero disorganizzato e confusione cognitiva: nei disturbi psicotici il pensiero disorganizzato implica una rottura della logica: nessi inconsueti o illogici fra le idee, passaggi bruschi e incoerenti da un argomento all’altro, difficoltà a mantenere una linea di ragionamento comprensibile. Nell’ADHD il pensiero appare disorganizzato per motivi diversi: difficoltà di attenzione sostenuta, interferenze continue, impulsività cognitiva. Il soggetto salta da un’idea all’altra, perde il filo, dimentica cosa stava dicendo, ma il contenuto di base resta comunque ancorato alla realtà. A livello fenomenico entrambe le condizioni possono essere percepite come “confusione mentale” o “disordine nel pensare”, ma nella psicosi la disorganizzazione è qualitativa (rottura della struttura del pensiero), mentre nell’ADHD è più quantitativa (eccesso di stimoli, difficoltà a gestirli).
- Eloquio disorganizzato: deragliamento, tangenzialità, insalata di parole: il pensiero disorganizzato si manifesta nella psicosi l’eloquio disorganizzato può manifestarsi con deragliamento marcato (il discorso cambia direzione bruscamente e in modo illogico), tangenzialità (risposte che deviano progressivamente dal tema fino a diventare irrilevanti), neologismi (parole inventate), insalata di parole (word salad), dove la sequenza di parole perde significato grammaticale e semantico. Anche nell’ADHD si osservano forme più “soft” ma simili sul piano esterno. In entrambi i quadri l’eloquio può apparire bizzarro, disordinato o difficile da seguire, ma: nell’ADHD il discorso resta in fondo comprensibile, mentre nella psicosi può diventare oggettivamente incomprensibile, frammentato o privo di senso condiviso.
- Comportamento motorio grossolanamente disorganizzato: nei disturbi psicotici il comportamento motorio può essere grossolanamente disorganizzato: gesti senza scopo, agitazione improvvisa, posture bizzarre, condotte non contestuali (ridere o parlare da soli in situazioni inappropriate, rispondere a stimoli interni). Nell’ADHD il comportamento può apparire altrettanto caotico, ma per motivi diversi:
- iperattività motoria (muoversi continuamente, alzarsi, cambiare posizione),
- impulsività (azioni improvvise senza valutare le conseguenze),
- difficoltà nelle sequenze di azioni e nella pianificazione (saltare passaggi, iniziare più compiti e non finirli),
- possibili elementi di disprassia motoria (goffaggine, imprecisione nei movimenti, difficoltà nei compiti motori complessi).
- Sintomi negativi e isolamento sociale: abulia, alogia, anedonia: nei disturbi psicotici i sintomi negativi includono:
- abulia (riduzione marcata della spinta ad agire),
- alogia (povertà del linguaggio, risposte brevi, ridotta spontaneità),
- anedonia (incapacità o forte riduzione nel provare piacere),
- appiattimento affettivo e isolamento sociale (distanza emotiva, ritiro, ridotte interazioni).
- Nell’ADHD possono comparire quadri che assomigliano a questi sintomi, soprattutto quando il soggetto è cronicamente sopraffatto dalle difficoltà.
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Comorbilità tra ADHD e Disturbi Psicotici
Una recente revisione sistematica con meta-analisi (The Prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Psychotic Disorders: Systematic Review and Meta-analysis) ha cercato di capire quanto sia frequente l’ADHD nei disturbi psicotici.
Sono stati messi insieme i dati di 36 studi, per un totale di 30.726 persone con un disturbo psicotico. Il risultato principale è che circa 1 paziente su 5 presenta, nel corso della vita, anche un ADHD: la prevalenza “lifetime” stimata è infatti del 18,49% (IC 95%: 11,78–27,83%). Si tratta di una percentuale chiaramente più alta rispetto alla popolazione generale e questo conferma che la comorbilità ADHD–psicosi non è rara e merita attenzione clinica specifica.
Perché questa comorbilità è così clinicamente complessa?
- I sintomi si mimano a vicenda, soprattutto nella fase prodromica della psicosi.
- La diagnosi può essere ritardata: spesso l’attenzione si focalizza sulla psicosi, lasciando il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività non trattato. Molte di queste persone, non ricevono la diagnosi di ADHD.
- Le terapie standard dell’ADHD (stimolanti) possono teoricamente aggravare i sintomi psicotici, creando un dilemma clinico.
- La prognosi può essere diversa: la presenza di ADHD può influenzare la risposta ai trattamenti antipsicotici, la stabilità nel follow-up e la qualità di vita.
L’ADHD non è una forma attenuata di psicosi né un fattore che inevitabilmente conduce alla psicosi. La comorbilità indica solo che in alcuni individui le due condizioni coesistono, probabilmente condividendo fattori neurobiologici e ambientali.
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Implicazioni sul trattamento con gli stimolanti: dopamina bassa nell’ADHD e alta nei Disturbi Psicotici
Uno degli aspetti centrali nella relazione tra ADHD e disturbi psicotici riguarda la dopamina, un neurotrasmettitore fondamentale nei circuiti di:
- motivazione,
- ricompensa,
- attenzione,
- movimento,
- elaborazione delle informazioni rilevanti.
Dopamina nell’ADHD
Nell’ADHD diversi modelli ipotizzano:
- una sottostimolazione dei circuiti dopaminergici,
- un’alterata modulazione tra corteccia prefrontale e striato,
- difficoltà nell’assegnare salienza agli stimoli rilevanti.
Gli stimolanti (metilfenidato, amfetamine) migliorano questi circuiti aumentando la disponibilità sinaptica di dopamina.
Dopamina nella psicosi
Nella psicopatologia dei disturbi psicotici, soprattutto nella schizofrenia, è invece classico il modello della:
- iperattività dopaminergica mesolimbica, legata ai sintomi positivi;
- ipoattività prefrontale, associata a deficit cognitivi e sintomi negativi.
Gli antipsicotici agiscono infatti bloccando i recettori dopaminergici, soprattutto D2.
Il paradosso terapeutico
Il nodo della questione è proprio questo:
- ADHD → si cura aumentando la dopamina
- Psicosi → si cura bloccando la dopamina
Questo crea un apparente conflitto terapeutico:
- Se si aumenta la dopamina in un soggetto vulnerabile alla psicosi, si rischia di scatenare sintomi psicotici.
- Se si blocca la dopamina in un soggetto con ADHD, si rischia di peggiorare la motivazione, l’attenzione e la flessibilità cognitiva.
Studi clinici e osservazioni, come quelle riportate nell’articolo scientifico Psychotic Disorders Comorbid With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: An Important Knowledge Gap, sottolineano che:
- nella maggior parte delle persone ADHD i farmaci stimolanti non provocano psicosi;
- tuttavia, in una minoranza di individui vulnerabili — soprattutto con storia personale o familiare di psicosi — i farmaci stimolanti dell’ADHD possono favorire l’insorgenza o l’esacerbazione di sintomi psicotici;
- quando ciò accade, i sintomi psicotici tendono a ridursi dopo la sospensione dello stimolante.
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Uso degli stimolanti nella comorbilità ADHD-Psicosi: quando è possibile?
Come suggerito da Psychotic Disorders Comorbid With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: An Important Knowledge Gap, gli psicostimolanti possono essere presi in considerazione nel trattamento dei pazienti con ADHD e psicosi concomitanti, a condizione che i sintomi psicotici siano stati stabilizzati.
In alcuni casi selezionati, infatti, dopo stabilizzazione della psicosi, è possibile introdurre:
- a bassi dosaggi,
- con monitoraggio molto stretto,
- preferendo molecole a minore rischio dopaminergico,
- e solo se il soggetto presenta un ADHD reale, documentato e invalidante.
Se compaiono sintomi psicotici, anche lievi, lo stimolante va sospeso.
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