DOC e allucinazioni: sintomo ossessivo o sintomo psicotico?

Molti soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo riportano anche esperienze simili alle allucinazioni, o addirittura allucinazioni vere e proprie.

Oltre ai sintomi più noti del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), come i pensieri intrusivi, le immagini mentali disturbanti, i rituali comportamentali e le compulsioni che la persona si sente costretta a mettere in atto per ridurre l’ansia, ci sono anche altri aspetti sintomatologici che possono presentarsi o accompagnare il DOC.

Uno di questi è proprio la presenza di allucinazioni o fenomeni quasi-allucinatori nel DOC. Nel corso di questo articolo faremo chiarezza su questa compresenza, cercando di far luce sulla differenza tra:

• pensieri intrusivi vividi,
• quasi-allucinazioni,
• allucinazioni psicotiche,

Allucinazioni nel DOC: quando si tratta di vera psicopatologia psicotica?

Tradizionalmente, il DOC non è un disturbo della percezione. Le allucinazioni, invece, sono sintomi tipici dei disturbi psicotici, come la schizofrenia, il disturbo schizoaffettivo e altri quadri correlati.

Tuttavia, la letteratura scientifica ha dimostrato che DOC e schizofrenia possono coesistere più frequentemente di quanto un tempo si credesse.

Secondo articoli clinici citati dalla International OCD Foundation (IOCDF):

• Circa il 12% delle persone con schizofrenia soddisfa anche i criteri per un DOC.
• Fino al 25% dei pazienti schizofrenici presenta sintomi ossessivo-compulsivi significativi.

Quando la schizofrenia e il DOC coesistono, è molto più probabile osservare allucinazioni vere e proprie. In questi casi, infatti, non siamo più di fronte esclusivamente a pensieri intrusivi, ma a percezioni sensoriali completamente alterate, come:

• voci uditive che commentano o comandano;
• figure visive;
• sensazioni tattili senza stimolo esterno;
• odori percepiti in assenza di fonte;
• percezioni di “presenze”.

A differenza delle immagini intrusive tipiche del DOC, nelle allucinazioni psicotiche il paziente non riconosce il carattere irrealistico dell’esperienza e l’insight può essere gravemente compromesso o del tutto assente.

Il Disturbo Schizo-Ossessivo: un ponte tra DOC e schizofrenia

Negli anni ’90 si è proposta la definizione di Disturbo Schizo-Ossessivo, una condizione in cui sintomi ossessivo-compulsivi e psicotici (deliri, allucinazioni) coesistono in modo strutturale e persistente.

La International OCD Foundation (IOCDF) ha dedicato un approfondimento proprio a questa condizione, sottolineando che:

• non si tratta ancora di una diagnosi ufficiale nei manuali diagnostici;
• tuttavia, rappresenta una categoria clinica utile quando il paziente presenta simultaneamente un quadro schizofrenico conclamato e sintomi di DOC completi.

Il disturbo schizo-ossessivo si caratterizza per:

• presenza di deliri tipici della schizofrenia (di controllo, di riferimento, paranoidi);
• presenza di allucinazioni, soprattutto uditive;
• presenza di ossessioni ego-distoniche e compulsioni riconoscibili;
• maggiore compromissione del funzionamento;
• prognosi più complessa;
• risposta meno prevedibile ai farmaci antipsicotici o agli SSRI da soli.

Le quasi-allucinazioni nel DOC: quando le ossessioni sembrano percezioni sensoriali

Ci sono casi in cui le “allucinazioni” nel DOC non sono veri sintomi psicotici bensì delle quasi allucinazioni.

Cerchiamo di capire meglio: il DOC è tendenzialmente di natura ego-distonica: ciò significa che la persona riconosce che i pensieri sono irrazionali, esagerati o non coerenti con ciò che desidera o crede. Questo lo distingue nettamente dai disturbi psicotici, dove il soggetto tende a considerare i propri pensieri deliranti o le proprie percezioni allucinatorie come reali ed ego-sintoniche.

Eppure, proprio questa distinzione talvolta può diventare sfumata.

Molti pazienti riferiscono immagini intrusive talmente vivide da sembrare percezioni reali, difficili da discernere dalla realtà.

Si tratta di fenomeni in cui il paziente:

• vede mentalmente un’immagine intrusiva in modo estremamente vivido;
• sente una “voce interna” così nitida da sembrare udibile;
• percepisce sensazioni corporee che sembrano quasi reali;
• immagina situazioni catastrofiche “come se stessero accadendo” davanti ai suoi occhi.

Ma non sono vere e proprie allucinazioni intese come disturbi e alterazioni percettive.

Caratteristiche delle quasi-allucinazioni nel DOC:

Ciò che distingue questi fenomeni quasi-allucinatori da quelli propriamente allucinatori nel DOC è:

1. Insight preservato: la persona riconosce che ciò che “vede” o “sente” è un prodotto della sua mente.
2. Origine interna: le esperienze vengono percepite come provenienti dall’immaginazione, non dall’esterno.
3. Forte carica emotiva: le immagini sono spesso violente, disgustose, catastrofiche, moralmente inaccettabili.
4. Natura intrusiva e indesiderata: la persona non vuole avere queste immagini.
5. Collegamento diretto con le ossessioni: si tratta di manifestazioni mentali legate ai temi tipici del DOC (contaminazione, controllo, aggressività, simmetria, religiosità morbosa).

Ad esempio:

• Immaginare di vedere il proprio caro ferito a causa di una dimenticanza.
• Vedere mentalmente, in modo vivido, germi o contaminanti diffondersi sulle mani.
• Avere una “sensazione sonora interna” di parole blasfeme o aggressive.
• Vedere mentalmente scene sessuali intrusive non desiderate.

Questi fenomeni non implicano una perdita del contatto con la realtà: il soggetto sa che sono immagini mentali, per quanto disturbanti.

Il contributo della ricerca scientifica: immagini intrusive con componente sensoriale nel DOC

Lo studio Sensory properties of obsessive thoughts in OCD and the relationship to psychopathology è una fonte molto interessante per capire la natura sensoriale delle immagini intrusive nel DOC.
La ricerca mostra che:

• molti pazienti DOC sperimentano ossessioni con forte carica sensoriale;
• queste immagini o sensazioni sono collegate alla gravità del disturbo;
• tali esperienze non sono allucinazioni, ma possono essere vissute come estremamente reali;
• esiste una correlazione tra vividezza delle immagini intrusive e sintomi paranoidi o depressivi.

Questo studio fornisce un supporto empirico alla distinzione tra:

• Allucinazioni psicotiche
• Immagini intrusive vivide e quasi-allucinatorie

Nel DOC, ciò che “sembra reale” non è necessariamente percepito come “vero”.

Gli individui con DOC, infatti, presentano spesso:

• una maggiore vividezza immaginativa;
• una tendenza a sovrastimare l’importanza dei pensieri;
• un forte coinvolgimento emotivo nelle immagini mentali;
• livelli elevati di ansia anticipatoria;
• un sistema attenzionale iperfocalizzato sulla minaccia.

Questi fattori rendono le immagini intrusive molto più intense rispetto alla normale esperienza immaginativa.
Quando l’ansia è alta, la soglia che separa immaginazione e percezione può sembrare più sottile.

Ciò non equivale a un’esperienza psicotica, ma può portare la persona a chiedersi:

• “E se non fosse solo un pensiero?”
• “Forse l’ho visto davvero?”
• “E se questa sensazione fosse reale?”

Questo dubbio è esso stesso un sintomo ossessivo, definito ossessione di dubbio percettivo.

Nella pratica clinica è fondamentale riconoscere questo aspetto, perché molto spesso ciò che a una prima osservazione può sembrare un sintomo psicotico si rivela invece essere semplicemente un’ossessione particolarmente vivida tipica del disturbo ossessivo-compulsivo.

Le immagini intrusive del DOC, infatti, possono essere così nitide e sensorialmente cariche da confondere sia il paziente sia talvolta il clinico inesperto.

Quando si aggiunge il caratteristico dubbio patologico del disturbo ossessivo-compulsivo — il cosiddetto “E se fosse reale?” — il soggetto può convincersi che quell’immagine mentale o quella sensazione interna possa addirittura essere un’allucinazione.

Questo rischio di interpretazione errata rende ancora più importante distinguere accuratamente tra fenomeni ossessivi intensi e veri sintomi psicotici, poiché la diagnosi corretta orienta in modo decisivo il trattamento e la prognosi.