Perché i pazienti DOC sono tra i più difficili da trattare in terapia?

Sapevi che le persone con Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) sono considerate tra le più difficili da trattare in psicoterapia?

Questa difficoltà nasce da caratteristiche specifiche del disturbo che si intrecciano con la relazione terapeutica, creando ostacoli tanto per il paziente quanto per il terapeuta.

In altre parole, non è solo una questione di sintomi come ossessioni e compulsioni ma è l’intero assetto cognitivo, emotivo e relazionale di una persona con DOC che può rendere il percorso terapeutico impegnativo, e a volte frustrante, per entrambi.

In questo articolo analizzeremo in profondità perché accade, quali sono le dinamiche più comuni e come un terapeuta esperto può affrontarle.

Sfide e Difficoltà in Terapia: Cose che rendono il paziente DOC uno dei più complessi da aiutare

Molti terapeuti riconoscono che il lavoro con un paziente DOC richiede non solo competenze tecniche, ma anche una notevole flessibilità, pazienza e capacità di leggere tra le righe.

Le difficoltà derivano da un insieme di meccanismi profondi, tra cui:

1. Rigidità cognitiva e comportamentale: nel paziente con Disturbo Ossessivo-Compulsivo la rigidità non è un tratto di carattere marginale, ma una struttura portante del funzionamento mentale e comportamentale. Si manifesta nella tendenza a vedere il mondo in categorie binarie, come giusto o sbagliato, sicuro o pericoloso, pulito o sporco, eliminando ogni possibile sfumatura intermedia. Questa impostazione non è frutto di ostinazione fine a sé stessa, ma una strategia difensiva che negli anni si è dimostrata, agli occhi del paziente, utile a ridurre l’ansia e prevenire errori percepiti come catastrofici. In terapia, questa rigidità diventa un ostacolo serio: un suggerimento del terapeuta che esce dal quadro abituale viene percepito come rischioso, persino come una minaccia alla sicurezza. Il paziente può rifiutare interpretazioni alternative, oppure provarle con una cautela eccessiva che ne vanifica l’efficacia. La rigidità riguarda anche i comportamenti: modificare un rituale di pulizia o cambiare una sequenza di controllo può generare un disagio sproporzionato. Il compito del terapeuta è introdurre esperienze di flessibilità graduali e calibrate, dosando la sfida in modo da non spezzare la fragile fiducia costruita.
2. Convinzioni disfunzionali radicate: molti pazienti DOC vivono una contraddizione continua: a livello razionale sono perfettamente consapevoli che certe paure non hanno un fondamento solido, ma a livello emotivo queste stesse paure sono percepite come vere e pericolose. Questa frattura tra sapere e sentire crea una condizione di dissonanza che alimenta il disturbo. Anche se il paziente comprende e condivide le spiegazioni del terapeuta, quando si trova a dover affrontare una situazione ansiogena la logica viene sopraffatta da una reazione emotiva intensa. Questo fenomeno obbliga il terapeuta a lavorare simultaneamente su tre fronti: quello cognitivo, smontando le credenze errate; quello emotivo, insegnando a tollerare il disagio senza reagire compulsivamente; e quello comportamentale, creando situazioni concrete in cui il paziente possa sperimentare la falsità delle proprie paure. Il cambiamento, in questi casi, non è mai immediato: richiede esposizioni ripetute, pazienza e la capacità di accompagnare il paziente nel lento processo di “aggiornamento” della propria realtà emotiva.
3. Finta compliance e paziente performativo: la finta compliance è una delle trappole più insidiose in terapia. Il paziente sembra fare tutto ciò che viene richiesto: ascolta, prende appunti, svolge i compiti e racconta progressi significativi. Ma dietro questa facciata collaborativa si nasconde una realtà diversa: gli esercizi vengono modificati per renderli meno ansiogeni, le esposizioni sono selezionate in modo da evitare le situazioni più temute, oppure certi passaggi vengono omessi del tutto. A volte, il paziente “recita” la parte del paziente modello non per ingannare, ma per paura di deludere il terapeuta o di essere giudicato incapace. Questo atteggiamento performativo può durare a lungo, soprattutto se il terapeuta non coglie i segnali sottili, come racconti vaghi, assenza di dettagli o miglioramenti “troppo perfetti” per essere realistici. Individuare la finta compliance richiede un ascolto attento e un rapporto di fiducia in cui il paziente possa sentirsi sicuro nell’ammettere le proprie difficoltà e resistenze senza temere critiche o svalutazioni.
4. Alleanza terapeutica fragile: l’alleanza terapeutica è il fondamento di qualsiasi intervento psicologico, ma nel DOC può essere messa seriamente alla prova. Ad esempio, una delle tecniche più efficaci per il trattamento, l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP), chiede al paziente di affrontare in modo diretto ciò che teme, evitando di mettere in atto i rituali di sicurezza. Questa metodologia è clinicamente solida, ma può essere percepita come estremamente scomoda, talvolta persino ostile. Se il terapeuta spinge troppo rapidamente o non spiega con chiarezza le ragioni di un esercizio, il paziente può sentirsi messo sotto pressione, non compreso o addirittura tradito. In questi casi, il rischio è la comparsa di rotture relazionali, che non sempre vengono dichiarate apertamente: possono manifestarsi con silenzi, ridotta partecipazione, mancate sedute o una collaborazione formale ma vuota di contenuto. Mantenere viva e solida l’alleanza richiede monitoraggio costante, disponibilità al confronto e una calibrazione attenta dell’intensità degli interventi.
5. Perfezionismo paralizzante: il perfezionismo nel DOC non è un tratto di personalità generico, ma un meccanismo di mantenimento del disturbo. In terapia, che spesso nei casi dei pazienti DOC è una psicoterapia piuttosto normativa e direttiva, come può essere la CBT (psicoterapia cognitivo-comportamentale), questo si traduce in aspettative rigidissime su come deve essere svolto ogni esercizio: se non è perfetto, allora non ha alcun valore. Questo atteggiamento può bloccare completamente il percorso: il paziente rinvia i compiti per paura di farli male, oppure li ripete ossessivamente finché non “sente” che sono perfetti, trasformandoli così in nuovi rituali. Persino nella comunicazione con il terapeuta, il perfezionismo può spingere il paziente a dare la risposta “giusta” anziché quella autentica, nel timore di sbagliare. Per superare questa trappola, è necessario inserire nella terapia esperienze volutamente imperfette, aiutando il paziente a scoprire che il mondo non crolla quando le cose non raggiungono uno standard assoluto.
6. Bisogno di controllo sul processo terapeutico: il bisogno di controllo è un motore potente del DOC e può estendersi facilmente alla terapia. Alcuni pazienti desiderano sapere in anticipo ogni passaggio, prevedere ogni esercizio, stabilire la durata e l’intensità delle esposizioni. Questo atteggiamento riduce l’imprevedibilità, ma anche la possibilità di creare esperienze correttive reali. Il terapeuta si trova così a bilanciare due esigenze opposte: da un lato fornire sicurezza e trasparenza, dall’altro introdurre elementi di novità e sorpresa per allenare la tolleranza all’incertezza. Se il controllo del paziente diventa troppo stringente, la terapia rischia di trasformarsi in una sequenza di attività rassicuranti ma inefficaci, che mantengono il disturbo piuttosto che ridurlo.
7. Sovrainvestimento cognitivo: in alcuni casi, il paziente DOC sposta la sua tendenza ossessiva direttamente sulla terapia, trasformandola in un nuovo oggetto di analisi e controllo. Ogni parola del terapeuta viene esaminata, ogni esercizio viene valutato, ogni progresso viene monitorato e messo in discussione. Questo consumo eccessivo di energie cognitive sottrae spazio al lavoro esperienziale e comportamentale, che è la vera leva del cambiamento. La terapia rischia di diventare un’attività puramente intellettuale, priva di impatto reale sulla vita quotidiana. Il terapeuta deve quindi riportare costantemente l’attenzione dal piano dell’analisi al piano dell’azione, limitando le discussioni eccessivamente dettagliate e favorendo esperienze dirette.
8. Ipersensibilità alla critica: nel DOC, anche una minima osservazione neutra può essere interpretata come critica o giudizio negativo. Questo può innescare reazioni di difesa, chiusura o, al contrario, tentativi eccessivi di compiacere. Il terapeuta deve essere consapevole di questa ipersensibilità e adottare un linguaggio accuratamente calibrato, evitando formulazioni che possano suonare come rimproveri e favorendo un clima di sicurezza relazionale.
9. Difficoltà a tollerare il progresso: può sembrare controintuitivo, ma per alcune persone con DOC migliorare è spaventoso. I sintomi, pur essendo fonte di sofferenza, offrono una forma di identità e di prevedibilità. Ridurli significa affrontare un senso di vuoto e la paura dell’imprevisto. In alcuni casi, i pazienti arrivano a sabotare inconsciamente i progressi per tornare a una condizione “nota”. Il terapeuta deve riconoscere questa paura di stare bene e includerla esplicitamente nel lavoro terapeutico, normalizzandola e offrendo strumenti per affrontarla.

Affrontare la terapia di un paziente DOC significa, prima di tutto, riconoscere che queste dinamiche non sono ostacoli casuali, ma parte integrante del disturbo.

La strategia terapeutica deve quindi includere:

• Un’accurata psychoeducation iniziale per spiegare le difficoltà attese e normalizzare il disagio.
• La capacità di monitorare e rinforzare l’alleanza terapeutica anche nei momenti di tensione.
• Tecniche evidence-based come l’ERP, calibrate sul livello di tolleranza del paziente.
• Lavoro metacognitivo e di flessibilizzazione del pensiero, per ridurre rigidità e perfezionismo.
• Riconoscimento precoce della finta compliance e interventi mirati per riportare il lavoro su binari autentici.

In GAM-Medical, clinica specializzata nel disturbo ossessivo compulsivo, conosciamo bene queste dinamiche e sappiamo che lavorare con un paziente DOC significa affrontare sfide uniche.

I nostri psicoterapeuti specializzati non si limitano a trattare i sintomi del DOC, ma prestano grande attenzione a queste insidie relazionali e cognitive, creando percorsi personalizzati che tengano conto della complessità del disturbo e della persona.