Terapia farmacológica para el TDAH

La terapia farmacológica suele ser el tratamiento de elección para el TDAH, dada la naturaleza neurobiológica del trastorno, asociada a desequilibrios en los neurotransmisores.

Los psiquiatras especializados en TDAH de GAM Medical (Clínica y Centro Psiquiátrico para el TDAH) pueden recomendar y prescribir una terapia farmacológica específica para el TDAH y cualquier comorbilidad presente.

Para ello, el médico suele prescribir pruebas instrumentales exhaustivas para evaluar el estado de salud de la persona con TDAH y su idoneidad para el tratamiento.

La eficacia de la terapia se monitoriza periódicamente. 

Terapia farmacológica para el TDAH

La situación en España: medicamentos para el TDAH en adultos

Actualmente, en España, la oferta de medicamentos disponibles para el tratamiento del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) en adultos es limitada. Estos fármacos se clasifican en dos grupos, según su principio activo: psicoestimulantes y no estimulantes. Ambos tipos contribuyen a mejorar la capacidad de concentración y a reducir la hiperactividad e impulsividad, síntomas característicos del trastorno.

Todos estos medicamentos están catalogados como sustancias sujetas a control por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y solo pueden ser prescritos por profesionales médicos autorizados. En GAM Medical, el psiquiatra especializado en TDAH se encarga de su prescripción y seguimiento, realizando controles mensuales para evaluar la eficacia del tratamiento y posibles efectos secundarios.

Tratamiento del TDAH

¿Diferencia entre psicoestimulantes y no estimulantes?

La principal diferencia entre ambos tipos de medicamentos radica en su mecanismo de acción sobre el sistema nervioso central, ya que incrementan los niveles de distintos neurotransmisores. Los psicoestimulantes aumentan la actividad cerebral al elevar la concentración de dopamina, mientras que los no psicoestimulantes actúan de forma diferente, favoreciendo principalmente el aumento de la noradrenalina. Aunque para las personas con diagnostico de TDAH ambas clases de psicofármacos pueden ofrecer efectos similares, los psicoestimulantes están sometidos a una regulación más estricta. Esto se debe a que comparten mecanismos de acción con otras sustancias que pueden inducir dependencia, lo que exige mayores controles y restricciones en su prescripción y uso.

Medicamentos estimulantes y psicoestimulantes para el TDAH
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

Fármacos psicoestimulantes para el tratamiento del TDAH: Metilfenidato (Ritalin)

Ritalin para el TDAH

Los fármacos psicoestimulantes son los más utilizados en el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos.

El principal fármaco utilizado es el metilfenidato, conocido comercialmente como Ritalin, Equasym o Medikinet. Este medicamento actúa inhibiendo la recaptación de dopamina en las células nerviosas, lo que incrementa su concentración en las sinapsis. A diferencia de las anfetaminas —no disponibles actualmente en España—, el metilfenidato no estimula directamente la liberación de dopamina. El uso de psicoestimulantes como tratamiento para el TDAH está respaldado por todas las guías científicas internacionales, que los señalan como la primera opción terapéutica. Su eficacia ha sido ampliamente demostrada y respaldada por numerosos estudios científicos.

Otro fármaco menos conocido, que se encuentra dentro de la regulación de las terapias para el TDAH en la edad adulta, es el modafinilo, comercializado como Provigil y siempre un estimulante, generalmente utilizado en el tratamiento de la narcolepsia.

Medicamentos no estimulantes para el tratamiento del TDAH

Además de los psicoestimulantes, en presencia de comorbilidad, algunos fármacos noradrenérgicos (no estimulantes) se utilizan con frecuencia para tratar el TDAH en adultos, entre ellos:

Atomoxetina (nombre comercial: Strattera), un inhibidor del mecanismo de transporte presináptico de la noradrenalina, que se cree que desempeña un papel importante en la regulación de la atención, la impulsividad y los niveles de actividad. Este fármaco inhibe la recaptación de noradrenalina en las células, aumentando su concentración en las sinapsis.

Bupropión (nombre comercial: Wellbutrin o Zyban), que puede estar indicado para el tratamiento del TDAH en adultos, especialmente en personas con adicciones.

Valproato o ácido valproico (nombre comercial: Depakin), que puede recomendarse a personas con TDAH que también presentan trastornos del estado de ánimo.

Finalmente, además de los fármacos mencionados, se puede recomendar el uso de melatonina, la hormona del sueño, que puede ayudar a muchas personas con TDAH que sufren trastornos del sueño.

Receta médica para el TDAH

Visita de seguimiento del TDAH

El seguimiento y la monitorización son aspectos fundamentales en la farmacoterapia del TDAH. Esto se debe a que la respuesta a los medicamentos puede variar significativamente entre personas, lo que puede hacer necesario ajustar la dosis o incluso cambiar el tipo de fármaco utilizado.

Para garantizar tanto el bienestar del paciente como la eficacia del tratamiento, es imprescindible realizar un seguimiento riguroso mediante visitas médicas mensuales.

Además, la prescripción médica de los medicamentos para el TDAH (ya sea RMR o RNRL) no es repetible y tiene una validez de 30 días. Por ello, durante cada visita de seguimiento, se renueva o modifica la receta y, si es necesario, se ajusta la dosis del tratamiento.

Tarifa clara y razonable

Visita psiquiátrica

€87*

(20 minutos)

Visita de revisión

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Las facturas se envían a la Tarjeta Sanitaria y son deducibles según la ley.

*Se requieren dos visitas psiquiátricas para el diagnóstico y/o la farmacoterapia.

La visita de revisión para la farmacoterapia es mensual e incluye el envío de la receta.

Se aplica un impuesto de timbre de 2 € a los servicios con un importe superior a 77,47 €.

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Ventajas de los tratamientos farmacológicos para el TDAH

Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento farmacológico suele ser la primera opción terapéutica para el TDAH. Esto se debe a que el trastorno está relacionado con desequilibrios en los neurotransmisores cerebrales, especialmente la dopamina y la noradrenalina, que influyen en funciones clave como la atención, la motivación y el control de los impulsos.

Los medicamentos estimulantes y no estimulantes actúan modulando estos neurotransmisores, favoreciendo una mejor transmisión nerviosa en las regiones del cerebro responsables del control ejecutivo y la autorregulación del comportamiento.

El enfoque farmacológico en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)  ofrece una serie de ventajas significativas que pueden mejorar notablemente la calidad de vida de las personas con TDAH.

En concreto, la farmacoterapia para el TDAH puede actuar sobre:

Los medicamentos utilizados para el tratamiento del TDAH, tanto los estimulantes —como el metilfenidato y las anfetaminas— como los no estimulantes —como la atomoxetina y la guanfacina— han demostrado ser altamente eficaces en la reducción de los síntomas más limitantes e incapacitantes del trastorno.

Su eficacia no se limita únicamente a los síntomas nucleares, como la inatención, la impulsividad y la hiperactividad (tanto física como mental), sino que también se extiende a síntomas secundarios frecuentemente asociados al TDAH. Entre ellos destaca la desregulación emocional, que, aunque no forma parte de los criterios diagnósticos principales, suele tener un impacto considerable en la vida diaria de quienes padecen el trastorno.

Uno de los beneficios más relevantes del tratamiento farmacológico en el TDAH es la mejora de las funciones cognitivas asociadas al trastorno.

Tanto los medicamentos estimulantes como los no estimulantes actúan modulando los niveles de neurotransmisores clave, como la dopamina y la noradrenalina, fundamentales para el correcto funcionamiento de la corteza prefrontal, la región del cerebro encargada del control ejecutivo. Al optimizar la comunicación entre los circuitos neuronales, estos fármacos ayudan a las personas con TDAH a mejorar su capacidad para retener y manipular información en la memoria de trabajo. Esto se traduce en una mayor eficacia en la resolución de problemas, una mejor gestión de tareas múltiples y una mayor capacidad para mantener la atención en actividades prolongadas.

Al reducir los síntomas y mejorar las funciones cognitivas, los tratamientos farmacológicos pueden permitir a los pacientes ganar mayor autonomía. Esto puede conducir a una mayor autoconfianza, mayor autoeficacia y una mayor capacidad para gestionar las responsabilidades diarias y académicas.

La reducción de los síntomas primarios y secundarios del TDAH puede favorecer una mejor adaptación social y mejorar la calidad de las relaciones interpersonales. El tratamiento farmacológico, al incidir sobre el control ejecutivo, contribuye a disminuir el olvido y la desorganización, factores que suelen generar tensiones y frustraciones en el entorno relacional. Además, una mejor gestión de la impulsividad permite una comunicación más equilibrada, evitando respuestas precipitadas o comportamientos inadecuados que pueden deteriorar las relaciones sociales, afectivas o laborales. La regulación emocional, a menudo alterada en personas con TDAH, es otro aspecto clave. Su mejora ayuda a controlar reacciones emocionales desproporcionadas, gestionar la frustración y reducir la sensibilidad al rechazo. En conjunto, estos avances facilitan una interacción más armoniosa, disminuyen los conflictos y permiten establecer relaciones personales, sociales y profesionales más estables y satisfactorias.

El tratamiento farmacológico puede tener un impacto significativo en el rendimiento académico y laboral de las personas con TDAH. Al mejorar la concentración y la capacidad de aprendizaje, estos medicamentos pueden aumentar las oportunidades de éxito educativo y profesional, abriendo puertas a carreras profesionales más gratificantes y satisfactorias.

Los medicamentos para el TDAH pueden ayudar a reducir las conductas de riesgo asociadas con el trastorno, como el abuso de sustancias y el comportamiento antisocial. Al reducir la impulsividad y mejorar el control de los impulsos, estos tratamientos pueden ayudar a las personas con TDAH a tomar mejores decisiones y evitar situaciones peligrosas.

Por lo tanto, los tratamientos con medicamentos para el TDAH ofrecen una amplia gama de beneficios que pueden mejorar significativamente la vida de las personas con TDAH.

Desde la reducción de los síntomas hasta la mejora de la función cognitiva y las relaciones sociales, estos medicamentos desempeñan un papel esencial en el apoyo y la mejora de la calidad de vida de las personas con TDAH.

Diferencias entre la terapia farmacológica y los tratamientos no farmacológicos para el TDAH

La terapia farmacológica para el TDAH se distingue de los tratamientos no farmacológicos por su eficacia inmediata y directa sobre la neurobiología del trastorno, lo que la convierte en una opción única en el panorama terapéutico estudiado para esta afección.

La singularidad del tratamiento farmacológico para el TDAH se relaciona claramente con sus ventajas y desventajas. En particular:

Ventajas de la terapia farmacológica para el TDAH

Ventajas de la terapia farmacológica para el TDAH (ya mencionadas en parte):

  • Resultados rápidos: los medicamentos para el TDAH, como estimulantes y no estimulantes, suelen producir resultados rápidos, reduciendo los síntomas a las pocas semanas de iniciar el tratamiento.
  • Efectos secundarios leves: los efectos secundarios suelen ser manejables y tienden a disminuir con el tiempo. Además, los estimulantes pueden proporcionar beneficios inmediatos para aliviar los síntomas del TDAH.
  • Eficacia comprobada: los estimulantes se han estudiado exhaustivamente y han demostrado ser eficaces para reducir los síntomas del TDAH en muchos pacientes.
  • Individualización del tratamiento: existen diversas opciones farmacológicas disponibles, lo que permite a los médicos adaptar el tratamiento a las necesidades individuales de cada paciente.
  • Integración con otros tratamientos no farmacológicos: la terapia farmacológica puede integrarse con otras formas de intervención, como la psicoterapia para el TDAH (terapia conductual, terapia cognitivo-conductual) o intervenciones y sesiones de psicoeducación, para maximizar los beneficios generales.
Desventajas de la terapia farmacológica para el TDAH

Desventajas:

  • Efectos secundarios: aunque los estimulantes tienen menos efectos secundarios que otros fármacos psiquiátricos, no están exentos de ellos. Pueden causar efectos secundarios como pérdida de apetito, insomnio y aumento de la frecuencia cardíaca.
  • Riesgo de dependencia: los estimulantes pueden generar abuso y dependencia si no se usan correctamente y no son supervisados por un psiquiatra.
  • Costo: algunos medicamentos para el TDAH pueden ser costosos y no siempre están cubiertos por el seguro médico, lo que dificulta el tratamiento económicamente para algunas familias.

Otros tratamientos no farmacológicos para el TDAH

Si bien la terapia farmacológica para el TDAH ofrece resultados rápidos y un control eficaz de los síntomas, como hemos visto, también presenta posibles efectos secundarios y riesgos a largo plazo.

Otros tratamientos no farmacológicos indicados para el TDAH, como la psicoterapia específica para el TDAH y las intervenciones psicoeducativas para el TDAH, ofrecen enfoques complementarios que buscan mejorar las habilidades de afrontamiento y el funcionamiento diario de las personas con TDAH, a menudo sin los riesgos asociados a la medicación.

Intervenciones no farmacológicas para el TDAH

Intervenciones educativas (psicoeducación individual y grupal):

  • Planificación y apoyo: las intervenciones educativas pueden incluir planificación anticipada, organización del estudio y apoyo en el entorno escolar.
  • Modificaciones del entorno: durante los años dedicados al estudio y al desarrollo académico, las modificaciones del entorno de aprendizaje, con mayor estructura y menos distracciones, pueden ayudar a los niños, adolescentes y jóvenes con TDAH a concentrarse y adoptar comportamientos más adecuados.
  • Colaboración escuela-familia: la colaboración entre la escuela y la familia es esencial para garantizar que los estudiantes con TDAH reciban el apoyo necesario tanto en casa como en la escuela.

Terapia cognitivo conductual (psicoterapia para el TDAH):

  • Manejo de emociones: la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a los pacientes a gestionar emociones intensas y desarrollar estrategias para afrontar el estrés.
  • Modificación de conducta: este enfoque psicoterapéutico se centra en modificar conductas problemáticas y adoptar conductas más adaptativas.
  • Desarrollo de habilidades sociales: la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades sociales como la empatía, la comunicación eficaz y la resolución no violenta de conflictos.

La mejor opción de tratamiento depende de las necesidades individuales del paciente y puede requerir una evaluación exhaustiva por parte de un profesional con experiencia en TDAH.

¿Por qué la medicación es la mejor opción para algunas personas con TDAH?

Para algunas personas con síntomas de TDAH, la medicación es la mejor opción por varias razones, en comparación con otras opciones de tratamiento:

  • Efectos inmediatos: los medicamentos para el TDAH, como los estimulantes, pueden tener efectos inmediatos en la reducción de los síntomas, permitiendo a los pacientes obtener un alivio rápido de las dificultades relacionadas con el trastorno. Esto es especialmente importante en situaciones donde los síntomas interfieren con el rendimiento académico, laboral o social.
  • Eficacia comprobada: los estimulantes se han estudiado ampliamente y han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TDAH en muchas personas. Para quienes no responden adecuadamente a otras formas de tratamiento, la farmacoterapia puede ofrecer una opción eficaz para controlar los síntomas.
  • Mejora de la función cognitiva: los medicamentos para el TDAH pueden mejorar la función cognitiva, como la memoria de trabajo y la atención, permitiendo a los pacientes concentrarse mejor y ser más eficientes en las actividades diarias y académicas.
  • Facilidad de uso: la farmacoterapia para el TDAH generalmente implica tomar una pastilla una o más veces al día, lo cual puede ser más conveniente y menos invasivo que otras formas de tratamiento, como la terapia conductual, que requieren un compromiso continuo a lo largo del tiempo.
  • Personalización del tratamiento: existen varias opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento del TDAH, lo que permite a los médicos adaptar el tratamiento a las necesidades específicas del paciente. Esto puede incluir la experimentación con diferentes dosis, formulaciones o medicamentos hasta encontrar el más eficaz con la menor cantidad de efectos secundarios.
  • Manejo de síntomas graves: en algunas personas con TDAH, los síntomas pueden ser tan graves que interfieren significativamente con su vida diaria y su funcionamiento. En estos casos, puede ser necesaria la farmacoterapia para lograr un control adecuado de los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
  • Tratamiento complementario: la farmacoterapia puede combinarse con otras formas de tratamiento, como la terapia conductual o la terapia cognitivo-conductual, para maximizar los beneficios generales y ofrecer un enfoque terapéutico integral.

A la luz de lo anterior, es posible considerar la terapia farmacológica como la mejor opción para algunas personas con TDAH, ya que ofrece efectos inmediatos, es eficaz para mejorar las funciones cognitivas y puede personalizarse para satisfacer las necesidades individuales del paciente.

Es importante que la decisión de utilizar terapia farmacológica se tome en consulta con un profesional de la salud calificado en TDAH y que se evalúen cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos para cada paciente individualò

Integración de medicamentos con otros tratamientos para el TDAH

La integración de medicamentos para el TDAH con otros tratamientos para el TDAH suele ser un enfoque ideal, que puede maximizar los beneficios generales de cada tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Este enfoque reconoce que el TDAH es una afección compleja que puede requerir diversas intervenciones para controlar eficazmente los síntomas y mejorar el funcionamiento diario.

La integración implica, en la mayoría de los casos:

La farmacoterapia suele considerarse un componente fundamental dentro de un enfoque multimodal para el tratamiento del TDAH. Esto se debe a que los medicamentos pueden ofrecer beneficios inmediatos en la reducción de los síntomas y en la mejora de la función cognitiva, proporcionando a las personas con diagnostico de TDAH un alivio rápido de los aspectos más incapacitantes del trastorno. Sin embargo, la farmacoterapia por sí sola puede no ser suficiente para abordar todos los aspectos del TDAH, ya que el trastorno va más allá de la tríada clásica de inatención, hiperactividad e impulsividad. Es importante considerar también las comorbilidades, que son muy frecuentes en quienes padecen TDAH. En estos casos, puede ser necesario prescribir, además del tratamiento específico para el TDAH, otros medicamentos pertenecientes a diferentes categorías farmacológicas, con el fin de tratar las comorbilidades identificadas durante el proceso diagnóstico de TDAH. No obstante, no siempre es imprescindible recurrir a tratamientos adicionales: en algunos casos, la mejora de los síntomas del TDAH y el consiguiente aumento en la calidad de vida pueden llevar a la remisión espontánea de trastornos secundarios que surgieron como respuesta a las dificultades derivadas del trastorno primario. Además, los medicamentos utilizados para tratar el TDAH pueden ejercer un efecto positivo directo sobre ciertas comorbilidades. En cualquier caso, la posible combinación de múltiples tratamientos farmacológicos debe ser cuidadosamente evaluada por un médico especialista, quien valorará los beneficios y riesgos de cada intervención y ajustará el tratamiento a las necesidades específicas del paciente, garantizando así un abordaje terapéutico eficaz y equilibrado.

La psicoterapia conductual y la terapia cognitivo-conductual representan un complemento eficaz al tratamiento farmacológico del TDAH, especialmente en adultos. Estas modalidades terapéuticas se centran en dotar a los pacientes de estrategias prácticas para controlar los síntomas del trastorno y desarrollar habilidades de afrontamiento útiles en la vida cotidiana. La terapia conductual, por ejemplo, puede incluir técnicas de gestión del tiempo, organización personal y autocontrol, con el objetivo de ayudar a los pacientes a desenvolverse mejor en sus actividades diarias, académicas o laborales. Por su parte, la terapia cognitivo-conductual se enfoca en identificar y modificar los pensamientos y patrones de comportamiento disfuncionales asociados al TDAH. Esta intervención contribuye a mejorar el funcionamiento emocional y social del paciente, favoreciendo una mayor estabilidad y bienestar psicológico.

Para los niños y adolescentes con TDAH, es fundamental proporcionar un entorno escolar que satisfaga sus necesidades específicas. Las intervenciones educativas pueden incluir planificación anticipada, organización del estudio y modificaciones del entorno para reducir las distracciones y promover la concentración. Además, la participación de padres y docentes es esencial para garantizar que los estudiantes con TDAH reciban el apoyo necesario para el éxito escolar.

La participación familiar es crucial en el proceso de tratamiento psicoeducativo del TDAH. La psicoeducación, incluyendo la psicoeducación grupal (psicoeducación grupal para el TDAH), puede ayudar a los padres a comprender mejor el trastorno y a aprender estrategias eficaces para controlar los síntomas del individuo. Además, el apoyo familiar puede contribuir a crear un entorno familiar estable y de apoyo que promueva el bienestar emocional y conductual de la persona con TDAH.

El ejercicio regular y un estilo de vida saludable pueden contribuir significativamente al bienestar general de las personas con TDAH. La actividad física puede ayudar a reducir la hiperactividad, mejorar la concentración y favorecer el sueño, mientras que una dieta equilibrada y un sueño suficiente pueden favorecer el funcionamiento cognitivo y emocional.

Consideraciones para el Inicio o la Interrupción del Tratamiento Farmacológico para el TDAH

Tanto el inicio como la interrupción del tratamiento farmacológico para el TDAH requieren un análisis minucioso de las necesidades específicas de la persona y las opciones de tratamiento disponibles. El tratamiento del TDAH implica una serie de consideraciones específicas que tienen en cuenta la presentación clínica, las características, los antecedentes y las preferencias de cada persona.

Comprensión del TDAH y de la terapia farmacológica
Importancia de la evaluación médica en el TDAH y los medicamentos

Al iniciar el tratamiento farmacológico para el TDAH, es fundamental realizar una evaluación integral del perfil clínico del individuo para confirmar el diagnóstico y determinar el tratamiento más adecuado. Esta evaluación debe incluir una historia clínica detallada, evaluaciones conductuales y cognitivas, y la recopilación de información de personas importantes en la vida del individuo, como padres, cuidadores y profesores en el caso de niños y adolescentes. Es importante descartar otras afecciones médicas o psiquiátricas que puedan simular los síntomas del TDAH.

La selección del medicamento específico a administrar depende de varios factores, como la edad del individuo, la gravedad de los síntomas, la presencia de comorbilidades, como ansiedad, depresión, autismo, y las preferencias individuales. Los medicamentos estimulantes, como el metilfenidato y la anfetamina, suelen considerarse tratamientos de primera línea para el TDAH, ya que han demostrado ser eficaces para mejorar la atención, la concentración y el control de los impulsos. Pero en algunos casos, se pueden recetar medicamentos no estimulantes como antidepresivos tricíclicos o agonistas adrenérgicos alfa-2.

Durante el tratamiento, es importante supervisar de cerca la respuesta del paciente a la medicación y ajustar la dosis o la terapia según su eficacia y tolerabilidad. La psicoeducación preventiva para el paciente y su familia puede ser de gran ayuda para garantizar un manejo eficaz del trastorno y abordar cualquier inquietud o inquietud relacionada con el tratamiento.

Seguimiento de la terapia farmacológica para el TDAH

Incluso la suspensión del tratamiento medicamentoso, al igual que su inicio, requiere una atención especial y debe realizarse siempre bajo estricta supervisión médica por parte de un psiquiatra.

En algunos casos, la interrupción del tratamiento farmacológico puede estar justificada si la persona muestra una reducción significativa de los síntomas y un buen funcionamiento sin continuar con el medicamento. Sin embargo, es importante brindar a la persona el apoyo y la supervisión adecuados durante el proceso de interrupción para garantizar una transición segura y eficaz.

Resolvemos tus dudas.

Los psiquiatras especializados en TDAH de GAM Medical (Instituto Psiquiátrico y Centro Especializado en TDAH) pueden recetar todos los medicamentos para el TDAH, incluidos los de uso no autorizado.

Lamentablemente, en España está indicado/permitido (según la etiqueta) en niños (menores de 18 años) y, en la continuidad del tratamiento, es decir, en caso de continuar la terapia después de los 18 años, también en adultos. La primera prescripción del medicamento después de los 18 años se considera fuera de indicación (no indicada/permitida), lo que va en detrimento de todas las directrices internacionales y, por lo tanto, el medicamento corre por cuenta del usuario.

El término significa “fuera de indicación” y describe la práctica, autorizada por la legislación española, de utilizar algunos medicamentos para usos distintos a aquellos para los que fueron autorizados. Al no existir una indicación terapéutica específica para estos medicamentos, el sistema nacional de salud no los puede reembolsar. El medicamento es legal en España, pero el seguro no cubre su coste. Estos medicamentos están autorizados según las directrices internacionales.